双方自愿调解协议书范本

一旦双方签署了调解协议书，就意味着他们愿意履行其中的责任和义务。下面是小编为大家带来的双方自愿调解协议书范本（15篇），希望大家能够喜欢!

双方自愿调解协议书范本（精选篇1）

甲方：__________

乙方：__________

____________年__________月__________号，因为琐事发生纠纷，______不慎将______打伤，被拘留；经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：

一、乙方自愿代______赔偿______各项损失共计人民币贰万元整；

该款在本协议签署时一次性支付。

二、甲方承诺不再追究袁______的任何责任(刑事责任和民事责任)；同样，乙方也不再追究戴______的任何责任；甲方和乙方表示互相原谅对方；

三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。

甲方：__________

乙方：__________

日期：__________

双方自愿调解协议书范本（精选篇2）

甲方：_______

乙方：_______

_______年_______月_______甲方因一般琐事受伤，乙方及其家属道歉后，双方就此事达成和解，乙方自愿赔偿甲方的损失。鉴于乙方的悔改，甲方理解乙方的行为，双方在自愿友好的氛围中达成以下和解协议：

第一条、乙方自愿赔偿甲方医疗费用、误工费、护理费、精神抚慰金等经济损失人民币_______万元(小写:_______），赔偿自本协议签订之日起一次性支付给甲方。

第二条、鉴于乙方事后能够道歉并积极赔偿甲方的损失，甲方理解乙方的行为，同意不追究乙方的刑事责任，并向司法机关出具书面谅解书，不追究刑事责任。

第三条、甲方已收到乙方的.全部赔偿人民币_______万元(小写:_______），甲方自愿放弃其他权利，不再追究乙方的民事赔偿等责任双方一次性解决此事，无其他经济纠纷。

第四条、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份交有关机关备案，双方签字后生效。

甲方：_______

乙方：_______

签订日期：_______

双方自愿调解协议书范本（精选篇3）

甲方：_______

乙方：_______

鉴于患者_______曾于_______年_______月_______日至_______年_______月_______日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条、本协议相关数据如下：

_______市_______年度职工平均工资：_______元。

_______市_______年度城镇居民平均生活费：_______元。

_______市城镇居民最低生活保障金：_______元。

第二条、赔偿项目及计算方法（略）

第三条、甲方同意于本协议生效后_____日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。

第四条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。

甲方：_______

乙方：_______

日期：_______

双方自愿调解协议书范本（精选篇4）

甲方：_______

乙方：_______

___诉___建筑安装工程合同纠纷一案，在__区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于________年____月____日送达。调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款________元，于________年____月____日前一次付清。逾期不付按银行货款的.有关规定承担利息；双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。经甲、乙方反复协商，达成协议如下：

（一）甲方同意变更__区人民法院________字第________号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款________元，于________年____月____日前一次付清”的决定。

（二）乙方于________年____月____日前，付款________元；于________年____月____日付款________元。

（三）甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按30％计算滞纳金。

（四）本协议书一式三份。甲、乙方各执一份，交人民法院一份。

甲方：_______乙方：_______

日期：_______日期：_______

双方自愿调解协议书范本（精选篇5）

甲方：_______

乙方：_______

甲乙双方系亲属关系，因家庭之间矛盾发生纠纷，甲方将乙方致伤现在丰县人民医院治疗。为平息矛盾，经双方冷静理智慎重考虑后，现将乙方的伤害赔偿事宜达成如下协议：

1、甲方自愿承担乙方的全部医药费用。包括医疗费用、医药费用、护理费用、误工费用、住院伙食补助及营养费和日后有可能产生的伤残费用、后续治疗费用、康复费用。本协议签订后，甲方一次性支付给乙方人民币________万元，并于乙方治疗终结后________日内双方进行结算，多退少补；

2、乙方承诺在甲方与乙方结算医药费用后不再追究甲方的任何责任；

3、如甲方在乙方治疗终结后不能补足乙方的损失，乙方保留要求甲方赔偿及承担刑事责任的诉权；

4、在甲方承担乙方的全部医药费用后，甲乙双方的争议全部了结，任何一方均不得再另生事端，否则承担违约责任，违约金不得低于________万元；

5、甲乙双方均同意不再因本事故扩大矛盾节外生枝，否则后果自负；

6、本协议自甲乙双方签字之日起成立并生效，任何一方不得反悔；

7、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交公安机关备案。

甲方：_______

乙方：_______

日期：_______

双方自愿调解协议书范本（精选篇6）

申请人：

被申请人：

申请人_______市_______酒业有限责任公司（以下简称“申请人”）与被申请人_______市_____有限责任公司（以下简称“被申请人”），于______年6月25日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定，由申请人将其生产的“_______牌”白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人“______牌”白酒每件价格为________元人民币，全上供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是______年6月30日，数量为________件。被申请人于______年7月5日付清第一次供货价款的60%以后，申请人应于收到货款的________天内供应第二批白酒，交货地点为被申请人所在地_____路_______号的`______仓库。合同还约定，合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷协商不能解决时，由_____市仲裁委员会仲裁。______年3月25日，因履行本合同发生纠纷，申请人向______市仲裁委员会申请仲裁。_______市仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理，并主持了调解。

申请人和被申请人本着互谅互让的原则，自愿达成如下和解协议：

一、解除______年6月25日签订的《购销合同》。

二、被申请人退还未售出的“______牌”白酒________件，由被申请人负责送到申请人所在地的_______仓库。运输中的风险由被申请人承担。

三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金，由申请人返还________万元人民币，其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算，申请人和被申请人之间的债权债务得以清结。

四、本案的仲裁费和财产保全费共________元人民币已由申请人支付申请人负担______年_________月________日

申请人：

被申请人：

____年____月____日

双方自愿调解协议书范本（精选篇7）

甲方：

乙方：

事故经过：

__年__月__日_时，驾驶__投资有限责任公司所有的牌号为__号本田轿车沿长江东路由西向东行驶至南陵路交叉口时，遇三人沿人行横道由南向北横过东路，号轿车前部右侧碰撞三人，致三人不同程度受伤，造成交通事故。该起事故后经交警部门认定负事故全部责任。

现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：

1、甲方扣除前期支付的部分医药费用另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、义牙更换费、鉴定费等各项费用合计人民币____元（____）整。

2、本协议签订当日甲方需一次性将____元的赔偿款全部支付给乙方，否则自愿承担____元违约金。

3、本协议签订之后甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方不得就本次交通事故所导致的`损害向甲方和省开发投资有限责任公司主张任何权利。

4、本协议签订当日乙方向甲方提供如下材料原件：

（1）：门诊病例一份；证明一份；出院记录三份。

（2）：门诊病例二份；出院记录一份。

（3）：门诊病例二份；出院记录一份。

（4）：医疗费收据、鉴定费发票共计___张，金额为____元。

本协议一式四份甲、乙双方各执一份交警部门和律师事务所各存档一份，具有同等法律效力。

甲方：__

乙方：__

____年__月__日

双方自愿调解协议书范本（精选篇8）

甲方：_______

乙方：_______

甲方_______，_______年_______月_______日傍晚驾驶奇瑞QQ小型轿车行驶到马跑街处与乙方_______相撞，乙方_______受伤送至_______市中心医院，经检查无大碍，经双方协商，达成协议如下：

一、乙方出院后甲方一次性补偿给乙方损害抚慰金等各项经济补偿共计人民币_______元整，订立本协议之日给付。

二、协议签字后，乙方出现任何事宜与甲方无关，由乙方自行解决。

三、本协议确定的赔偿金额系双方自愿商定，双方承诺，永不反悔，共同遵守履行。

四、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，双方签字划押后立即生效。

甲方：_______乙方：_______

日期：_______日期：_______

双方自愿调解协议书范本（精选篇9）

甲方：_______

乙方：_______

________年__月____日（农历__月____）事件起因······事后，乙方及其家属诚心向甲方赔礼道歉，并自愿、积极赔偿甲方的各项损失，甲方鉴于乙方的诚意和悔过表现，对乙方的行为表示谅解，双方在自愿、合法合理、友好协商的情况下达成如下和解协议：

第一条、乙方自愿赔偿甲方医疗费、误工费、护理费等各项损失共计____万元（大写：____），该赔偿于本协议签订之时一次性支付给甲方。

第二条、除上述损失外，乙方自愿赔偿甲方精神抚慰金____万元（大写：____），该赔偿于甲方向公安机关撤销控告后或法院判决后一次性支付给甲方。

第三条、日后，如甲方由于乙方本案的.伤害所引发的病变或后遗症等，经鉴定确为该伤害所至的，该病变或后遗症等所引发的费用或后果，继续由甲方承担。

第四条、鉴于乙方事后能够及时赔礼道歉并积极赔偿甲方的各项损失，属于有悔过表现，甲方对乙方的行为表示谅解，同意不再追究乙方的刑事责任，并向有关机关出具不追究刑事责任的撤案申请书和书面谅解书。

第五条、乙方支付上述赔偿款给甲方后，甲方亦不再追究乙方的民事赔偿等责任，双方就此事一次性结清，再无其他任何经济纠纷。

第六条、本协议一式三份，甲乙各执一份，一份交相关机关留存备案，自双方签字后生效。

甲方：_______

乙方：_______

日期：_______

双方自愿调解协议书范本（精选篇10）

甲方：_______

乙方：_______

_______年_______月_______日_______时许，甲方_______与乙方_______等人在铁边城镇街道一食堂吃饭喝酒，酒后甲方_______将乙方_______殴打致伤。乙方_______在_______县人民医院住院治疗两个月，后经甲乙双方协商，现就民事赔偿达成如下协议：

1、由甲方_______一次性赔偿乙方_______医疗费、住院伙食补助费、伤残费、护理费、误工费等共计_______元（_______）。

2、付款方式：乙方_______住院期间，甲方_______已付_______元，下欠_______万元于和解时当即一次付清。

3、鉴于甲乙双方是亲戚关系，乙方_______对甲方_______表示谅解并不追究其他任何责任。

以上和解协议是双方的真实意思表示，任何一方不得反悔。本和解协议于_______年_______月_______日生效。

甲方：_______乙方：_______

日期：_______日期：_______

双方自愿调解协议书范本（精选篇11）

甲方：_______

乙方：_______

鉴于：

______年______月______日中午1：30分左右，甲方因放火烧残渣，致使乙方杉木苗遭受损失，为了妥善解决相关事宜，弥补乙方遭受到的损失，现甲方拿出自己山林向乙方进山林对换及补种赔偿。经过甲、乙双方协商，自愿达成如下协议，供双方共同遵守：

第一条、关于山林的对换和补种问题：

1、造成乙方的杉木苗损失，分为大、小两片林地，一切损失由甲方承担责任，大杉木苗林地，由甲方拿出自己的山林向乙方进行山林对换赔偿。

2、小杉木苗林地，由甲方在乙方原来的土地上补种新杉木苗，并且由甲方抚育三年保证新苗的存活后交给乙方抚育和使用。

3、另外对换后甲方拿出乙方被烧坏的三颗大杉木苗给乙方任挑选一颗作为额外补偿。

第二条、关于山林对换后的.土地使用权问题：

1、甲、乙双方对换的后的山林及土地使用权，由原来村委分配的使用者，变更为现在对换后的使用者所有，也就是变更后的甲方和乙方。

2、甲、乙双方变更后的土地使用权是终生使用，不得任何一方反悔。

第三条、关于山林对换后的位置所在地：

1、甲方：a处：上抵乙方水田角方路、下抵引水沟、左抵乙方水田角站岩、右抵乙方水田角站岩，b处：上抵乙方田外坎站岩、下抵甲方斜坡交界、左抵乙方水田外坎站岩、右抵乙方大路口站岩。

2、乙方：东抵庞先林家山林斜坡交界、南抵庞先林家水田围墙、西抵王发静家山林盘路，北抵吴天学家山林方路。

第四条、其他

1、自签订协议书之日起，甲、乙双方不得已任何借口为理由反悔。

2、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

甲方：_______乙方：_______

日期：_______日期：_______

双方自愿调解协议书范本（精选篇12）

赔偿人：

被赔偿人：

20__年__月__日，汪__在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，___由于骑着自行车看牛导致岔道，和汪__驾驶的摩托车相撞，致使__受伤。__被撞伤后立即被汪__送到___医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院___天后于20_年___月__日好转出院

经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：

一、由汪__赔偿___各项医疗费(不包含前期住院已经支付给__的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138.30-已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769.15元;

二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，__不得再追究汪__的任何责任，放弃对赔偿人的诉权;

三、双方再无其他争议。

四、本交通事故协议书 一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

赔偿人：(签名)

被赔偿人：(签名)

日期：

双方自愿调解协议书范本（精选篇13）

甲方：(单位)_______

签约人：_______

乙方：_______，身份证号：_______住址：_______

前言：乙方在_______年_______月_______日到甲方处从事普工工作。在_______年_______月_______日，乙方在工作过程中发生工伤事故，造成其右眼受伤，现已医疗终结出院。现甲、乙双方在自愿、诚信和互谅互让的基础上，就乙方工伤事故及其相关的问题处理，达成如下的和解协议：

一、乙方单方自愿提出解除劳动关系，乙方以后发生的一切事情与甲方无关，乙方自愿放弃要求甲方支付经济补偿金及其他的民事权利。

二、乙方在签订本协议书之前在医院产生的医疗期间发生的所有费用(包括医疗费、医药费、护理费等)由甲方支付的，乙方确认甲方已付清上述费用。乙方确认自本协议书签订之日起，有关后续的复诊费、医疗费由乙方自行承担，与甲方无关。

三、乙方确认在签订本协议书之前，甲方已经全部付清乙方因该事故的交通费、伙食费、住宿费、护理费和医疗期间的工资。

四、甲、乙双方一致确认乙方的月平均工资为人民币2000元。

五、乙方同意甲方总共赔偿工伤待遇金(具体包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金)合计人民币伍万元正(￥50000元正)，该款项于双方签订本协议书时以现金的方式付给乙方，收款时应开具收据给甲方以资凭证。

六、甲方要求乙方作伤残鉴定，但乙方明确不愿意到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定。

七、乙方清楚可以到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定。

甲方：_______乙方：_______

签订日期：_______签订日期：_______

双方自愿调解协议书范本（精选篇14）

甲方：________

乙方：________

对于_______年_______月_______日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_______元人民币(包括已经支付的_______元)

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的_______元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

七、本协议自双方当事人签字后生效。

八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方(签字)_______乙方(签字)_______

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

双方自愿调解协议书范本（精选篇15）

甲方：_______，_______年_______月_______日出生。

乙方：_______，_______年_______月_______日出生。

甲乙双方就甲方受伤一事，双方本着自愿、公平、友好的原则，达成如下协议：

一、甲方的______年_______月_______日在工地因受伤遭受的损失，经双方核算，共计_______元(柒万元整)，该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。

二、乙方自愿向甲方支付_______元，其中______年_______月_______日付款______年_______月付款___元，______年_______月_______日付款___元，______年_______月_______日付款_______元。

三、乙方向甲方支付赔偿款后，甲乙双方不得再有任何纠纷，甲方不得再找乙方提出赔偿。

四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有相同的法律效力。

五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效，双方不得反悔。

甲方：_______乙方：_______

_______年_______月_______日_______年_______月_______日