供货合同范本
合同的格式应该符合国家法律法规的规定，并尽可能避免出现歧义和误解。下面给大家整理一些供货合同范本，方便大家学习怎么写供货合同范本。
供货合同范本篇1
订立合同双方：
甲方：(以下简称“甲方”)
乙方：(以下简称“乙方”)
一、供货清单
合同金额为大写壹万伍仟捌佰肆拾元整，含税
二、相关注意事项
1.乙方硬件供货部分质保期一年(以送货至现场日开始计算)，因产品本身质量问题，质保期内免费更换。
2.乙供硬件在保管、安装、使用期间若发生外力损坏、进水、进泥沙、强电短路烧毁等，乙方不对此类情况概不负责。
3.硬件部分由乙方负责采购运输至现场，甲方负责现场保管及安装接线，乙方对硬件供货部分进行现场安装接线指导。
三、交货及结算
甲方需打全款乙方方可发货，款到帐后7个工作日送货至现场，乙方为甲方开具增值税发票。
四、违约责任
乙方或甲方未按上述规定履行其义务，应承担违约部分合同总额5%的违约金;
五、本合同甲乙双方各执一份，需要甲乙双方签字盖章后成立。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
供货合同范本篇2
甲方(供货单位)：________________________
乙方(购货单位)：________________________
经甲乙双方充分协商，本着互惠互利，公平公正的原则，共同订立本合同，以便共同遵守。
第一条：产品的名称、品种、数量及计量
1.产品的名称：各类蔬菜。
2.产品的品种：乙方每日指定定购的各类蔬菜品种。
3.产品的数量：按乙方每日指定定购数量为准。
4.计量单位：按市斤计
5.计量方法：由甲方称重，到乙方指定地点再由乙方核准称重。
第二条：产品的包装，运送及交货方式
1.货品由甲方按乙方指定的品种，数量统一打包并运送到指定地点，运费由甲方负责。
2.乙方在核准货品数量，质量，品种之后在送货确认单上签字则完成交货。
3.乙方订货方式为，每日___________________以电话或传真方式下订单。如乙方临时补货，甲方根据情况决定是否配送。
第三条：产品的价格与货款的结算
1.菜品的价格：甲方按乙方每日指定需求的菜品品种即时报价。价格按当时当地行情价格执行。
2.货款的结算：甲乙双方经协商签定本协议之后，由甲方为乙方先行垫付货款。乙方与甲方共同约定一日为每月结账日，结帐日当天乙方向甲方支付货款(一次性结清货款)。
3.货款的认定：甲方每日给乙方送货并开具送货确认单，送货确认单由乙方指定人员核准并签字后作为结帐凭证由甲方保存。
第四条：甲乙双方的责任与义务
1.甲方因自身原因不能在约定时间向乙方供货的，应由甲方向乙方偿付不能交付货物货款的__________%的违约金。
2.甲方送货品种、数量、质量不符合规定的，如果乙方同意利用，应当按质论价;如乙方不能利用的，应根据货品的具体情况，由甲方负责更换并承担更换所产生的全部费用。
3.甲乙双方签定本合同后乙方不得以任何理由变更供货方。如遇特殊情况乙方停止经营行为(如：乙方铺面转让，地震，洪水，自然灾害等)经双方协商后乙方可中止本合同。
乙方的义务与权益
1.乙方在甲乙双方约定的帐期日未能支付货款的，乙方按当月应付货款的每日__________%向甲方偿付违约金。
2.乙方违反合同规定拒绝接货的(菜品品种，数量，质量与需求不一致的除外)，应当承担由此给甲方造成的损失。
第五条：不可抗力
甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因(如：地震，洪水，自然灾害等)不能履行合同时，应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，以减轻可能给对方造成的损失，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。
第六条：其它约定事项
甲乙双方约定的核帐日期为每月______日，结帐日期为每月______日。
第七条：本合同期限为__________年______月______日至__________年______月______日，合同执行期内，甲乙双方均不得随意变更或解除合同。合同如有未尽事宜，须经双方共同协商，作出补充规定，补充规定与合同具有同等效力。本合同正本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方(公章)：____________乙方(公章)：____________
法定代表人(签字)：____________法定代表人(签字)：____________
__________年______月______日__________年______月______日
供货合同范本篇3
供方： 需方：
根据工程需要，依照《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就 事项协商一致、达成共识。为明确双方的权利、义务，特签订本合同，供双方共同遵守。
第一条：产品的名称、规格及单价
第二条: 质量标准、技术标准
1、 质量标准按国家标准执行;
2、制作内容：供方按需方确认的规格，数量及品种来完成需方的制作任务;
3、供方必须向需方提供随货同行的产品质量保修卡，合格证等相关证明，并保证产品质量，提供优质的售后服务;
4、供方负责通过消防验收(仅指所供的各种 );
第三条：合同总价
本次合同的总价为(暂定)人民币： 元整(￥00.00元);该费用包含各项税金，运费、卸货等一切相关的费用，开具国家合法的税务发票。
第四条：产品的包装
供方提供的货物的包装应当符合相关的国家规定或行业标准。且必须保证送达现场的为新货正品，包装完好。
第五条：产品的供货单位及供货方法
1、产品的供货单位：
2、供货方法：供方在约定的时间内免费将货物以汽车运输方式送至需方工地，卸货由供方负责。
第六条：交货期限
由需方提前 天通知供方将所需的 的数量、规格、品种以书面的形式通知供方，供方在接到通知后 个日历天内将产品送至需方指定的工地现场。
第七条：付款方式
1、货到需方工地，经双方验收合格，且供方提供与本合同商品等额的合法元整(￥ 00.00元)以转帐的方式一次性支付给供方;
2、本合同总价款的 %即人民币 元整(￥00.00元 )作为保质金(质保金无利息)，保质期为12个月(质保期自通过需方验收之日起计)，质保期满后，供方产品无质量问题，供方提出付款申请，需方在十个工作日内将质保金一次性转帐支付给供方;
3、供方收到需方款项后三个工作日内提供合法的税务发票给需方。
第八条：产品的验收
1、货到需方现场后由双方共同对货物进行清点和检查，如无异议即视为验收合格，产品验收不合格的，供方负责更换合适的产品并承担因此而发生的一切费用;
2、需方经过检验认为供方产品表面或者质量存在瑕疵的，有权要求供方作出书面说明，在供方作出书面说明后，双方经协商仍未能达成一致的，供方负责将产品提交广西产品质量检验所进行检测。若经过检测，确属质量问题的，供方必须无条件退货，经过检验不属质量问题的，需方应当接受。鉴定费由供方先行承担;
3、如果供方提供的货物虽经需方当场验收并签署了确认书，但需方在使用该货物过程中发现货物存在质量问题，具体的解决方法按照本条第2点来处理。供方在接到需方书面异议后，应在48小时内处理，并出具书面意见，否则，即视为默认需方提出的异议和处理意见;
4、供方提供产品必须满足消防验收要求，交货时应同时提供产品合格证检的发票后，需方在七个工作日内将合同价款(扣除 %质保金后)即人民币验报告、3C认证等相关产品资料;资料不齐的，需方有权要求供方补齐资料后才支付货款。
第九条：违约责任
1、供方不能按时将本合同标的物交付需方验收的，每逾期一天，则按合同总价的1%向需方支付违约金;
2、需方逾期付款，每逾期一天，则按应付款项的1%向供方支付违约金; 3、供方未按约定的产品数量交货时，少交的部分，需方如果仍需要，供方应照数补交。需方不需要，则供方不用继续供货。但需方需要而供方不能及时交货的，则供方应付给需方不能交货部分货款总值的30%的违约金;
4、供方所交产品品种、型号、规格、花色、质量包装不符合合同规定的，一律作退货处理，供方除及时更换合格的产品外还应承担由此造成的经济损失和逾期的违约责任;
5、因供方原因造成工程消防验收不合格的.，供方应承担由此造成的损失，和整改费用。
第十条：保修以及保修期
1、保修期：本批产品保修期为壹年，保修期自交付甲方且验收合格之日起计算。保修期内若出现因供方产品原因造成的质量问题，供方必须在48小时内免费更换或维修;
2、保修责任：保修期内，产品在使用过程中，如果出现相关的质量问题和使用安全问题，则供方接到需方通知后8小时内到场查看并及时向需方出具正式的处理意见和解决方案，如果供方在需方通知后不按时到场，或在收到供方书面通知8小时内未给需方正式的书面处理意见，则视为供方认可需方提出的异议，需方有权选择退货或者要求供方承担维修等各种费用，并可以要求供方承担由此造成需方的损失。
第十一条：不可抗力
供需双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时，应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由，在取得有关主管机关证明以后，允许延期履行、部分履行或者不履行合同，并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。
第十二条：通知方式
需方可采取口头、电话、传真的方式通知供方进行保修服务。
1、电话、;传真： ，以打通供方所提供的报修电话及传真号码的通知记录为依据，即视为供方已收到维修通知。
第十三条：争议的解决
本合同如发生纠纷，当事人双方应当及时协商解决，协商不成时，可以向人民法院起诉，诉讼管辖地双方约定为需方所在地的法院管辖。
第十四条：合同的有效期限
1、材料签收单一式五份，相关部门各执一份;
2、合同如有未尽事宜，须经双方共同协商，作出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力;
3、本合同一式陆份，供方、需方各执叁份，具同等法律效力;
4、本合同自双方签定盖章之日起生效，合同执行期内，供需双方均不得随意变更或解除合同。
需方： 供方： 法人代表人： 法人代表人： 委托代理人： 委托代理人： 日期： 年 月 日 联系电话：
开户名： 开户行：
帐 号：
日期： 年 月 日
供货合同范本篇4
甲方：______________________
乙方：______________________
乙方现就供货事宜委托甲方代办，经甲乙双方协商，现达成以下协议：
一、 本协议期内，甲方在接到乙方商品订单时，根据乙方要求或需求，将乙方订单商品送至乙方指定地点。
二、 乙方责任
1、 乙方订货须提前通知甲方，具体的商品名称、规格、数量及送货日期须详细说明，以便甲方配货;
2、乙方在收到甲方的货物后，须详细的核对点收，如出现货物包装破损、缺货的情况，应予以清点破损的数量，以防货物缺失，如有缺失，应及时通知甲方并在货运签收单上注明，以便甲方处理;
3、乙方在货品核对无误后，应在甲方提供的配送清单收货人处签名确认收货
三、 甲方责任
1、甲方应保证配送商品的质量安全
2、甲方应及时对乙方订单进行配送
四、 结算方式
采取定期结算方式，每隔 天结算壹次，甲方提前将乙方签收单据提交乙方复核，核对无误后乙方于_____日内付清货款。
五、合同效力
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，双方签字盖章后生效，有效期为 ，期满后双方有继续合作意向时，按同等条件，进行续约。
六、 其他
本协议执行期间，本公司将认真、负责、诚心的态度为贵公司服务，配合贵公司的业务往来，做到认真核对，负责按时将货品及时送到。
甲方(公章)：_________________乙方(公章)：_________________
____________年________月______日____________年________月______日
供货合同范本篇5
甲方：
乙方：
甲乙双方本着互惠互利的原则，根据《中华人民共和国合同法》及相关条例，经友好协商签定本合同并严格信守履行。
验收货物时如有产品质量异议，应在收到货物十个工作日内向甲方提出，特殊情况经甲方认可，予以协商解决。
三、交货地点：乙方指定的开平厂交货。
四、运输方式：汽车。
五、运费支付：单价含运费。
六、付款方式：合同签订后，甲方按乙方订单要求将材料送至乙方指定的开平厂，并随货提供给乙方相应金额的增值税发票，乙方于20__年01月31日前支付货款给甲方。
七、违约责任：违约方应承担《合同法》规定的有关责任。
八、未尽事宜，双方协商解决。
九、解决合同纠纷的方式：双方协商签定合同的当地法院诉讼解决。
十、不可抗力：
自然灾害、地震、洪水、交通管制等人力不能预测或人力虽能预测但不能抗拒的事件发生时，导致合同不能按期履行或不能履行时，甲乙双方可不须对此负责。
十一、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具备同等法律效力，传真件具备同等法律
甲方：乙方：
供货合同范本篇6
甲方：__________________(采购方)
乙方：__________________(供货方)
为了确保供需双方的责任及义务，基于甲乙双方业务往来和供应等情况，认定乙方具有向甲方供货的能力，而且乙方同意向甲方提供符合甲方要求的货物;本着互惠互利、共同发展原则，在平等自愿的基础上，为建立起长期友好的合作关系，特签订此协议。
第一条 采购订单执行
甲方所下《采购订单》，将包括品名、货物型号、数量、供货时间以甲方的书面订单为准，乙方应在8小时内签字或盖章确认回传，乙方需保质保量完成交货，若不能按期交货，乙方需提前与甲方沟通，征得甲方同意后方可更改交货时间，若无正当理由，乙方不得拒绝接受订单;包装及运输方式，甲乙双方可进协商而定。
第二条 品质保证
1.乙方发货后及时知会甲方注意收货，双方按照已经确定的样品或双方协商确认的质量标准进行验收;如验收不合格，甲方及时通知乙方，并提供验收不合格报告，乙方在接到通知一工作日内回复甲方如何处理，并在最短的时间内补回货物，如甲方生产过程中检测出不合格品，经品质及技术部门确认后，甲方有权退回到乙方，退货款将直接从当月货款中扣除。
2.若乙方所供货物发生质量问题，从而导致甲方停产或被第三方索赔，经双方或技术部门认定是乙方的责任，则应由乙方承担给甲方造成的全部经济损失。
第三条 货款结算
1.本着诚实信用与长期合作的原则，产品报价要与市场价位合理，如甲方发现价格严重不符，甲方将有权取消所下订单。
2. 乙方需每月提供一份对账单给甲方财务，用于核对送货数量，甲方财务核对后签字盖章回传。
3. 付款方式：甲方自货物检验合格入仓，下月30日前支付相应货款;如需开发票的供应商，结款前必须随货提供与货物等值金额的增值税发票，发票上的物品内容与提供的货物名称相同。
第四条：生效条件
经双方签字盖章后生效，如双方最后一笔业务交易完成后24个月内双方再无任何业务往来，合同自动中止失效;本合同正本一式两份具有相同法律效力，甲乙双方各一份。
甲方(公章)：_________________乙方(公章)：_________________
___________年________月_______日___________年________月_______日
供货合同范本篇7
甲方：
地址：
乙方：
地址：
鉴于甲方具备打印设备及耗材、电脑设备及耗材，以及其他办公用品的供货能力，且能提供优质的售前、售中和售后服务，甲、乙双方本着公平、公正、友好协商的原则，订立本协议。
第一条：甲方按照乙方的需求，及时给乙方供货或者提供相关的服务帮助，乙方支付相应的货款或者服务费作为甲方的报酬。
第二条：乙方应以书面形式(包括商业电报、传真、电邮等)向甲方提出订货要求。双方用以通讯之传真号码和电邮地址需要经双方事先确认。()甲方在收到乙方订货通知后，将约定产品的价格通知乙方。
第三条：甲方和乙方之间就约定产品的买卖，应在本协议书的一般条款基础上，签订具体的买卖合同(销售供货单据)，买卖合同上应标注有产品价格、交付时间和地点及运费承担等。签订的买卖合同与本协议具有同等法律效力。
第四条：乙方应在收到甲方所供货物之后天之内向甲方支付货款。
第五条：乙方丧失或可能丧失偿还应付但未付货款能力时(包括但不限于乙方出现经营状况严重恶化、财产被法院查封或丧失商业信誉的情形)，甲方有权要求乙方立即就未到期的货款支付提供甲方认为满意的担保。若乙方未能提供前述有效担保，所有未付货款视为到期应付，甲方有权要求乙方立即支付货款。
第六条：对交付约定产品品种、型号、规格提出异议的，乙方应在实际收到约定产品之日后两天内向甲方以书面形式提出;对交付约定产品的质量提出异议的，乙方应于实际收到约定产品之日后十天内向甲方以书面形式提出，若乙方未按规定期限提出书面异议，即视为甲方交付约定产品符合本协议书和买卖合同约定。
第七条：若甲方交付给乙方的约定产品确实存在质量问题，经甲方确认后予以退换有质量问题部分的产品，并承担相应的换货运输费用。甲方对约定产品质量所应承担的责任，应以给乙方更换同等数量和型号的约定产品和承担相应换货运输费用，或者退回存在质量问题的约定产品相应的货款为限，除此之外，甲方不承担其他违约责任或赔偿责任。
第八条：本协议书的有效期从_____年__月__日至_____年__月__日。双方可根据情况，协商延长本协议书的有效期期限。
第九条：本协议书期满或终止时，即产生如下法律效力：
(1)所有乙方欠甲方的款项视为到期，乙方必须立即偿还该等款项;
(2)本协议书的期满或终止并不妨碍甲方追究乙方违反本协议书项下的责任与义务。
第十条：其他事宜：
(1)在本协议有效期内双方签署的“买卖合同”均受本协议书条款的约束，即使该买卖合同的实际履行是在本协议书有效期届满之后。
(2)本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。本协议书经双方代表签署及加盖公司印章后生效。
(3)本协议书未尽事宜，双方可通过协商方式予以补充或修订。
(4)与本协议书相关的争议或双方依本协议签约的买卖合同产生的纠纷，若双方不能以友好方式解决，双方同意接受甲方所在地人民法院的管辖。
甲方(加盖公章)：
代表(签字)：
乙方(加盖公章)：
代表(签字)：
_____年__月__日
供货合同范本篇8
甲方：(以下简称甲方)______________
乙方：(以下简称乙方)______________
本着诚实守信、公平交易原则，经双方友好协商，甲方与乙方就宜昌外国语学校食堂原材料采购签署以下协议：
一、合作关系
甲、乙双方自协议签订之日起形成供需合作伙伴关系;
1、乙方所供应产品必须符合卫生要求和产品质量标准，如出现产品卫生质量问题，乙方需无条件退货或换货;乙方还须提供卫生许可证书(食品流通许可证)、营业执照及同批产品合格证(检疫证明)复印件并签字;
2、甲方按乙方所需产品规格、数量及时送达乙方，响应时间不超过_____小时;
3、甲方在协议期间不得向其他供货商采购协议产品(商品);
二、供应品种及价格
乙方应向甲方提供安全、卫生、优质、价廉的产品。
1、乙方供应产品名称：
乙方供应产品规格：
2、乙方供应产品价格应不高于市场批发价，供应价格随市场行情变化而变化，如乙方需调整产品价格，应及时通知甲方，双方协商后按调整之日起的执行新价格。
三、货款结算方式
甲、乙双方根据实际情况，在供货产品验收及使用合格后采用按月结算，每月的前_____个工作日内结清上月发生的交易费用，结算方式为现金支票。本协议结束之日，甲方应结清所欠乙方方所有货款。
四、违约责任
乙方应该为宜昌外国语学校食堂提供安全、卫生、优质、价廉的产品，确实履行自己的承诺，如出现违约现象，乙方应承担相应责任。
1、乙方在签订协议之日向甲方质量保证金_____元。协议结束之日，乙方如无违约责任，甲方应返还质量保证金。
2、乙方如违反以下规定，甲方根据具体情况有权在乙方质量保证金中扣除_____—_____元的违约金。
(1)乙方向甲方提供腐烂变质产品或者“三无”产品;
(2)乙方向甲方提供质量低下或者过期产品，不能及时退货或者换货;
(3)不经双方协商，乙方向甲方提供不合符协议产品规格的产品;
(4)乙方在市场行情降价的`情况下，不及时通知甲方调整产品价格;
(5)乙方提供产品数量不足，不能及时补偿;
(6)乙方不能及时向甲方提供产品的检验合格证;
3、乙方提供产品如果出现质量问题，严重影响到甲方的正常工作秩序，甲方有权将质量保证金扣完，并立即解除合作协议。
五、协议期限
本合作协议期限自_______年_____月_____日至_______年_____月_____日止有效，有效期届满，双方本着真诚合作的态度及重新协商的前提下，在本协议结束前，再签订新协议书。
六、其它
本协议一式_____份，甲、乙双方各执_____份备查，如有未尽事宜，协商解决。
甲方：(签字)_________________乙方：(签字)_________________
联系电话：_________________联系电话：_________________
_________年_____月_____日_________年_____月_____日
供货合同范本篇9
甲方：________________________________
乙方：________________________________
本着平等互利、诚信合作、共谋发展的合作原则，经甲、乙双方共同友好协商，共同达成以下合同条款：
一、供货产品：甲方向乙方提供其总经销的商品供乙方超市销售，详细供货商品名称由乙方参见甲方所提供的商品目录，由乙方自行选定。
二、供货价格：具体价格参见乙方提供的价格表。
三、产品质量：甲方向乙方提供的产品必须附合国家行业规定的相关标准，且是在保质期内的商品，若甲方提供的商品本身出现质量问题，甲方应无条件包退包换货，并对因质量问题引起的合理索赔及相关损失承担责任。
四、送货及验收
1.双方合作期间，甲方对乙方________市区的超市直接送货到其指定收货处，由乙方收货人员验收签字确认，若经乙方收货人员验收签字后出现数量短少、品种不附或损坏等情况，甲方概不承担任何责任。
2.若乙方在或异地开店，则在原价格不变的基础上，甲方代办托运，其费用由乙方自行承担。
五、付款方式： _______________________________________________。
六、市场维护：为了维护整体市场及双方共同利益，经甲、乙双方共同协商一致，乙方在销售过程中产品的正常零售价应不低于甲方供价的____%-____%之间进行销售，以免因销价低而影响整体市场或因价格过高而导致商品滞销。
七、退换货规定
1.若因甲方所提供的产品在保持期内，出现的爆袋、漏气、漏油、变质等质量问题，甲方无条件包退换货。
2.若因商品滞销，乙方应在离商品保质期前一月以上要求甲方退换货，否则，甲方对一切过期商品一律不予退换。
3.因乙方保管不善而导致的虫蚀、鼠咬、霉烂、变质等原因，甲方不予退换货。
4.甲方事先申明或有明文规定，不能退换货的商品，甲方一律不予退换货。
5.乙方所产生的一切退货必须有甲方人员签字确认的退货单方可生效，否则甲方不予确认其退货，乙方无权凭单方面出具的退货单扣出甲方货款。
八、价格调整：在合作期内，若市场因素或厂家供价调整，则无论调高调低，甲方均应提前_____天通知乙方，乙方也应在此期限内全力配合甲方调整供价及零售价格，否则甲方不对因价格不附停止送货而给乙方带来的损失承担任何责任。
九、关于订货：乙方每次补货时，应提前两天通知甲方业务人员或传真书面订单，以避免送货不及时而导致缺断货现象。
十、乙方配合：在双方合作期内，乙方应重视所供货商品，给甲方系列商品提供较好的陈列位置，且保证合理的陈列面，并在店内条件允许情况下，给甲方商品提供免费堆头或端架，以达到最佳销售效果。
十一、促销支持：在合作期内，甲方将根据乙方所销售的商品数量及厂家政策支持等情况，合理给予乙方促销政策支持，对甲方给予的促销政策，乙方应全力配合执行，否则，甲方将有权取消支持，并不予承担因此产生的一切费用。
十二、款项保证：乙方承诺，对甲方的货款，严格按照双方约定的付款方式支付货款，若乙方无故拖延甲方货款或未按合同付款，甲方有权停止供货，并对此产生的一切后果不承担责任。
十三、关于费用：双方在合作过程中涉及到的一切费用(包括入场费、促销费、检验费等)，必须经甲方相关负责人员签字确认方可生效，否则，乙方无权单方面从甲方货款中扣出。
十四、合同执行
1.双方应严格遵守以上合同条款，如合作中遇未尽事宜，须经双方友好协商达成一致，并以书面形式经双方签字作为本合同附件，该附件与合同具有同等法律效应。
2.若双方在合作期内有分歧，经双方协商无法解决导致清场的，则双方应在清场后一月之内货款两清，否则，违约方每天应按未付款____%赔偿对方违约金。
3.本合同有效期：_________年____月____日至_________年____月____日止。
4.本合同一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后即生效执行。
甲方(公章)：_________________乙方(公章)：_________________
____________年________月______日____________年________月______日