建筑施工项目承包合同

建筑施工是指工程建设实施阶段的生产活动，是各类建筑物的建造过程，也可以说是把设计图纸上的各种线条，在指定的地点，变成实物的过程。以下小编在这给大家整理了一些建筑施工项目承包合同，希望对大家有帮助！

建筑施工项目承包合同精选篇1

发包方： (以下简称甲方)

承包方： (以下简称乙方)

甲乙双方经充分友好协商，在平等自愿、互惠互利的原则下，就甲方将_ (项目)以承包经营的方式，交由乙方经营管理，双方就相关事宜协商一致并达成协议如下：

一、承包经营项目情况：

座落地址：

建筑面积： 平方米

项目类型：

二、承包期限：暂定为年即从 年 月 日 至 年 月 日 。届满后乙方需继续承包，双方另行协商并签订合同。

三、承包方式：本小区所有物业管理收入和支出均由乙方负责，在独立承包期间，乙方不需要向甲方缴纳管理费用，甲方每年不以任何形式向乙方支付管理补助费用。实行独立核算、自收自支、自负盈亏方式即实行费用包干制;

1、甲方无偿向乙方提供物业办公用房、门卫用房、商铺店面以及公共电气管理设备并办理使用移交手续。用于本小区物业管理。

2、乙方以甲方设置的“物业管理有限公司香域加州项目部”的名义，并经甲方授权的方式，从事香域加州全部业态物业管理。

3、全部业态所收取的物业管理和内外建筑体广告收入及其它物业管理收益均由归乙方收取并支配。

4、乙方从事州物业管理所需费用(包括：人员工资、社保、工伤事故以及从事物业管理所需设备、设施、工具等购(添)置费用)均由乙方承担。

四、承包人押金：为了加强小区的物业管理，提升小区服务品质，保护双方合法权益，明确双方的权利和义务，降低市场经济冲击带了的风险，经甲乙双方协商决定由乙方向甲方缴纳承包押金8万元整(总经理4万元，副总经理2万元，部门经理1万元)。

1、为了形成良好的监督机制，实现共赢，甲方将对财务状况实施监督，委派财务会计，由财务会计向总公司上报每月财务报表。

2、由于经营管理不善，造成连续亏损超过30万元，甲方有权终止合同并将乙方的承包押金充抵亏损，不再归还承包押金。

五、承包经营的权利义务：

1、在授权范围内从事物业管理活动不受干涉。增加经营项目须经甲方书面同意。

2、按照与物业买受人的约定和相关部门的规定收取各项费用，不得乱收、超收。

3、乙方在承包经营期间，因经营管理等原因产生的与承租商户、企业及其他第三者的纠纷，由乙方自行解决和承担责任。因处置不当造成甲方损失的，乙方应负责赔偿。

4、本小区房屋及配套设施，在国家规定的报修期内如有破坏，或因工程质量不合格需要维修的事项，由乙方负责代表甲方通知承建方免费维修。如承建方不能按时维修或经承建方同意，先由乙方垫付费用进行维修。事后乙方将维修单报送承建方，经承建方签字认可后再将维修单报送甲方，由甲方从承建方的质保金中扣除后再付给乙方。

5、本小区房屋及配套设施，在保修期结束后，由乙方负责维修。甲方有权监督、监管乙方日常的物业管理工作。乙方服从监督、监管，提高服务质量。

6、乙方因经营管理需要，征得甲方同意后可以将项目物业全部或部分转包给第三方。

六、承包期间重大管理失误的处理：

1、业主装修必须经审核按规定进行，如出现乱搭、乱建、乱拆未及时制止，经查实，主要经理负责人扣除人民币3000元，副经理20__元，分管部门经理1000元，具体负责人500元。如产生严重后果除终止合同外，承包方还应承担全部责任。

2、乙方平时应加强物业管理，认真、仔细、周到的为业主服务，如管理出现重大失误，造成业主闹事、上访，甲方有权终止合同并扣除违约金乙方人民币10000元。

3、乙方应加强车库、地下室的巡逻检查，确保车库、地下室车辆财产的安全，如疏忽管理，发生车库、地下室进水，造成业主损失，乙方除赔偿业主全部损失外，还应扣除违约金人民币5000元。

4、乙方应加强小区白天和晚上的巡逻，严格盘查外来进出人员，如管理不善，造成小区失窃，乙方应及时与失窃人员协调处理，除此之外，还要扣除违约金人民币3000元。

七、违约责任：合同履行期间，一方违约，应承担违约责任，赔偿另一方经济损失。

本合同经双方签字(盖章)生效，合同一式两份，双方各持一份，具有同等效力。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

建筑施工项目承包合同精选篇2

甲方：__________________

负责人：__________________

乙方：__________________

负责人：__________________

经甲、乙双方充分协商 ，甲方同意将本公司承揽的秀雅楼施工项目以内部责任的形式承包给乙方施工，现就承包内容及办法协商达成以下条款，望共同遵守。

（一）工程概况

1、工程名称：

2、工程地点

3、工程内容：综合大楼1栋，建筑面积约㎡

（二）承包范围

1、甲方承揽的综合大楼1栋的土建工程、装饰工程、水电工程，建筑面积约㎡，具体内容按项目施工图纸方法施工范围有关内容按设计图纸施工。

2、装饰标准约：室外外墙装饰为墙面瓷砖，线子为真石漆，室内墙面天棚为现浇板面，地面为现浇板面。

3、梯间为不锈钢扶手、不贴瓷砖、不刮三零八;内外墙不做内外保温、不做门窗。地下车库不负责挡土墙，如需做按《99建筑工程定额》计算。

4、水电工程为：现浇板设置暗管底盒，梯间预留穿线管道，户外排水及给水按图纸施工，户外污水沟井、排水沟、管构从常规至化粪池出口打止。

（三）承包方式

按平方米造价包工包料费用包税金的方式包干承包。

(四)工程工期

1、工程总施工工期为______ 日历天，工程开工工期以开发商开出的《开工通知书》时间为准，开始计算施工工期。

2、竣工时间以开工日期起至第 ______天为止。 3.以上工期除人力不可抗力因素以外的因素均考虑在内。

（五）工程验收

1、乙方工程施工完成，已具备了竣工验收条件，必须提前10天按国家有关规定向监理单位和开发商提供完整的竣工图纸，相关资料及竣工验收报告等，竣工验收由甲方有关部门进行验收，分项工程由乙方负责。

（六）工程质量

质量要求：乙方在施工过程中严格按照国家有并《建筑施工规范操作规范》省市的有关规定和设计图纸要求组织施工，工程质量等级达到合格。

二、签订建设工程施工合同时该注意哪些问题

1、仔细阅读使用的合同文本，掌握有关建设工程施工合同的法律、法规规定

目前签订建设工程施工合同，普遍采用建设部与国家工商局共同制定的GF-1999-0201《建设工程施工合同》示范文本。该文本由协议书、通用条款、专用条款及合同附件四个部分组成。签订合同前仔细阅读和准确理解“通用条款”十分重要。因为这一部分内容不仅注明合同用语的确切含义，引导合同双方如何签订“专用条款”，更重要的是当“专用条款”中某一条款未作特别约定时，“通用条款”中的对应条款自动成为合同双方一致同意的合同约定。

有关建设工程施工合同的法律、法规规定主要有：《民法典》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》、《建筑业资质管理规定》、《建筑业资质等级标准》(试行)、《建筑安装工程总分包实施办法》、《建设工程施工发包与承包价格管理暂行规定》等。

2、严格审查发包人资质等级及履约信用

施工单位在签订《建设工程施工合同》时，对发包人主体资格的审查是签约的一项重要的准备工作，它将不合格的主体排斥在合同的大门之外，将导致合同伪装的坑穴和风险隐患排除在外，为将来合同能够得到及时、正确地改造奠定一个良好的基础。

根据我国法律规定，从事房产开发的企业必须取得相应的资质等级，承包人承包的项目应当经依法批准的合法项目。违反这些规定，将因项目不合法而导致所签订的建设工程施工合同无效。因此，在订立合同时，应先审查建设单位是否依法领取企业法人营业执照，取得相应的经营资格和等级证书，审查建设单位签约代表人的资格，审查工程项目的合法性。其次还应对发包方的履约信用进行审查。

建筑施工项目承包合同精选篇3

发包单： (甲方)

承包单位： (乙方)

甲方将 发包给乙方工作，为贯彻“安全第一、预防为主”的方针，根据有关规定，明确双方的安全生产责任，确保安全，双方在签定 合同的同时，签订本安全协议：

承包项目：

工作范围：

用工人数及姓名(含特殊工种)

用工人数 人

工作期限： 自 年 月起至 年 月止

协作内容：

1 甲、乙双方必须认真贯彻国家、苏州市和上级劳动保护、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方针、政策，严格执行有关劳动保护法则、条例、规定。

2 甲、乙双方都应有具备独立的法人资质和取得相应的安全生产相关资质，具有安全管理组织体制，包括抓安全生产的领导专职或兼职的安全干部。

3 乙方特种作业人员必须持有效操作证，甲方有权检查，发现不符合要求者有权拒绝使用。

4 工作前，甲方应对乙方的管理工作人员进行安全生产教育，介绍有关安全生产管理制度、规定和要求;受教育者必须签字确认遵守制度、规定和要求。乙方应定期组织召开管理工作人员安全生产教育会议;乙方必须检查、督促工作人员严格遵守，认真执行。

5 工作期间，乙方指派 同志负责本工作项目的有关安全、防火工作;甲方指派 同志负责联系，检查督促乙方执行有关安全、防火工作，共同预防事故发生。乙方人员未经许可，不得擅自调换，否则引起后果，由乙方负责。

6 乙方在工作期间必须严格执行和遵守甲方的安全生产、防火管理的各项规定，接受甲方督促、检查和指导。甲方有权协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的义务，对于查出的隐患，乙方必须限期整改;对甲方违反安全生产规定、制度等情况，乙方有要求甲方整改的权利，甲方应认真整改。

7 乙方在甲方的作业区间，应按甲方提供的作业范围作业，如厂内运输，则必须按照甲方指定的路线，按照甲方的《厂内机动车运输规定》作业;

8 在工作过程中的个人安全防护用品，由乙方自理。甲、乙方都应督促，工作现场人员自觉穿戴好安全防护用品。

9 甲、乙双方人员对各自所处的工作区域、作业环境、操作设施设备、工具用具等必须认真检查，发现隐患，应立即停止工作并由有关单位落实整改后方准工作。一经动作，就表示乙方单位确认符合安全要求和处于安全状态。乙方对工作过程中由于上述因素不良而导致的事故后果负责。

10 乙方在作业期间所使用的各种设备以及工具等均由乙自备。如乙方向甲方借用，应由双方有关人员办理借用手续。借出方应保证借出的设备和工具完好并符合要求，借入方必须检验，并做好书面记录。借入使用方一经接收，设备和工具的保管、维修应由借入使用方负责，并严格执行安全操作规程。在使用过程中，由于设备、工具因素或使用不当而造成伤亡事故，由借入使用方负责。

11 特种作业必须执行国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，经省、市、地区的特种作业安全技术考核后持证上岗，并按规定定期审证，外省市特种人员还须经苏州市有关特种作业考核站进行审证教育。

12 起重吊装作业人员必须遵守“十不吊”规定，严禁违章、无证操作，严禁不懂电器，机械设备的人擅自操作使用电器、机械、设备。

13 必须严格执行各类防火防爆制度，易燃易爆场所严禁吸烟及动用明火，消防器材不准挪作他用。乙方人员如有违反，按甲方规定罚款。

14 乙方若要电焊、气割作业应按甲方规定办理动火审批手续严格遵守“十不烧”规定。

15 乙方需用甲方提供的电气设备，在使用前应先进行检测，并做好检测记录，如不符合安全规定的应及时向甲方提出，甲方应积极整改，整改合格后方准使用。违反本规定或不经甲方许可，擅自乱拉电气线路造成后果均由肇事者单位负责。

16 贯彻先订合同工作的原则。甲方不得指派乙方人员从事合同外的工作任务，乙方应拒绝合同外的工作任务，否则由此造成的一切后果均由有关方负责。

17.甲乙双方在签订 合同后，甲方协助乙方自觉向甲方行政部办理临时出入手续，向甲方安全部办理登记手续，乙方同时将有关人员的特种作业证交予复验。

18贯彻谁工作谁负责安全的原则。工作期间造成的伤亡、火警、火灾等重大事故，甲乙双方应协力进行紧急抢救伤员和保护现场。事故的损失和善后处理费用，应按责任解决。

19 本协议订的各项规定适用于立协双方，如遇有同国家和苏州市有关法规不符者按国家和苏州市的有关规定执行。

20 本协议经立协双方签字、盖章有效，作为合同正本的附件一式四份，乙方一份，施工单位一份，甲方分别留存人事/行政部、技术/安全部各一份。

21 本协议同 合同正本同日生效。甲、乙双方必须严格执行，由于违反本协议而造成伤亡事故，由违反方承担一切经济损失。

甲方：

单位名称：

代 表：

地 址：

电 话：

乙方：

单位名称：

代 表：

地 址：

电 话：

年 月 日

建筑施工项目承包合同精选篇4

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、法规、条例、规章等，双方遵循平等、自愿、公平和老实信用的原则，就_____________________________工程_______型建设工程协商一致，订立协议并共同遵照执行。

一、工程概况

1、工程名称：____________________________________

2、工程编号：_____________________;施工许可证号：_____________________;

3、工程地点：____________________________________

4、工程范围：____________________________________

5、工程方式：双方商定采取以下第_________种方式。

(1)、乙方包工、包料。

(2)、乙方包工、局部包料，甲方提供局部材料

(3)、乙方包工、甲方包全部材料

6、工程期限：

当因实际竣工日期确实认发生纠纷时，可以以相关规定参照具体情形：

工程经竣工验收合格的，以承包人提交竣工验收申请报告之日为实际竣工日期，并在工程接收证书中载明;因发包人原因，未在监理人收到承包人提交的竣工验收申请报告42天内完成竣工验收，或完成竣工验收不予签发工程接收证书的，以提交竣工验收申请报告的日期为实际竣工日期;工程未经竣工验收，发包人擅自使用的，以转移占有工程之日为实际竣工日期。

(1)、方案开工日期_________年_______月_______日，方案完工日期_________年_________月_________日，总共_________天。

(2)、开工前_________天，乙方向甲方发出开工通知书。

二、图纸和文件的保管与提供

1、图纸由工程师单独保管，但应免费提供给乙方两套复制件。

乙方需要更多复制件时，其费用自行负担。

除非为执行合同绝对需要，乙方在未经工程师同意的情况下，不得将甲方或工程师提供的图纸、标准和其他文件用于第三方或转让给第三方。

在发出缺陷责任证书时，乙方应将根据合同提供的全部图纸、标准和其他文件退还给工程师。

2、但凡延期开工或顺延工期的约定，都是以约定的开工日期和竣工日期为计算根底。

三、工程质量

1、工程质量应到达国家或专业的质量检验评定标准的合格条件。

乙方必须按照设计文件和国家现行的技术标准、标准进行施工。

2、乙方所承包的工程，必须全部到达国家现行的工程质量验收标准，工程一次验收合格率到达100%，优良率到达_________。

3、本工程的质量监督，由质量监督站负责，双方均应接受其对工程质量的监督与检查。

4、双方对工程质量的争议，请协议条款约定的质量监督部门仲裁，仲裁费用及因此造成的损失，由败诉一方承当。

四、工程检查验收

1、乙方必须严格按施工图纸、说明文件和国家颁发的有关标准、规程进行施工，并接受甲方现场监理工程师或工程师代表的监督检查。

2、乙方应按工程进度，及时提供关于工程质量的技术资料，如材料、设备合格证、试验、试压、测试、报告等的影印件。

材料代用必须经过设计单位和甲方同意并签证后，方可使用。

3、工程竣工验收，应以施工图纸、技术交底纪要、设计更改通知、国家颁发的施工验收标准和质量检验标准为依据。

4、工程竣工后，乙方按规定整理提供完整的技术档案资料，并发出竣工通知书，经双方协商确定验收时间，由甲方组织有关单位进行竣工验收。

验收合格后，双方签署交工验收证书，并将工程移交给甲方管理，如甲方拖延接收，其保管费用和造成的损失由甲方承当。

交工验收中如发现有不符合质量要求，需要返工的工程，应分清责任。

属施工原因造成的，按双方验收时商定的时间，由乙方负责修好再进行检验。

竣工日期以最后检验合格的日期为准。

5、已竣工未验收工程，在交工前由乙方负责保管，甲方不得动用，假设甲方已经使用，即视同交验。

由于乙方原因，应交工验收而不交不验的工程，除按拖延工期条款处理外，并赔偿因此而造成的经济损失。

五、工程合同总价

1、本工程合同总价为人民币_________元。

2、如遇以下情况，合同总价作相应调整：

(1)、合同总价内经双方确认的暂估价变化;

(2)、在合同工期内政策性调整所发生的材料差价、工资、费率及其它费用的变化;

(3)、重大设计发生变更;

(4)、在施工中新增加了工程工程;

(5)、其它_________。

3、价款支付方式：____________________________________

六、工期顺延

1、按施工准备规定，不能提供施工场地、水、电源道路未能接通，障碍物未能去除，影响进场施工;

2、凡甲方负责供给的材料、设备、成品或半成品未能保证施工需要或因交验时发现缺陷需要修、配、代、换而影响进度;

3、不属包干系数范围内的重大设计变更，提供的工程地质资料不准，致使设计方案改变或由于施工无法进行的原因而影响进度;

4、在施工中如因停电、停水8小时以上或连续间歇性停水、停电3天以上〔每次连续4小时以上〕，影响正常施工;

5、非乙方原因而监理签证不及时而影响下一道工序施工;

6、未按合同规定拨付预付款、工程进度款或代购材料差价款而影响施工;

7、人力不可抗拒的因素而延误工期。

七、施工准备

1、甲方在开工前应办妥征地拆迁;去除施工场地范围内影响施工的原有管线，绿化等障碍物;解决施工用地〔包括材料，构件的堆放和中转场地，搭建大型临时设施用地〕;解决施工用水源，电源和运输道路的接通;向乙方提供所有工程设计图纸;组织设计、施工单位进行工程设计交底。

2、乙方在开工前应组织有关人员学习和熟悉图纸，参与设计交底，编好施工图预算，负责编制施工组织设计或施工方案，进行现场平面布置，搭建施工临时设施，安排施工总进度方案，储藏材料，加工构件，做好一切施工准备。

八、平安施工与检查

1、乙方应遵守工程建设平安生产有关管理规定，严格按平安标准组织施工，并随意接受行业平安检查人员依法实施的监督检查，采取必要的平安防护措施，消除事故隐患。

由于乙方平安措施不力造成事故的责任和因此发生的费用，由乙方承当。

2、甲方应对其在施工场地的工作人员进行平安教育，并对他们的平安负责。

甲方不得要求乙方违反平安管理的规定进行施工。

因甲方原因导致的平安事故，由甲方承当相应责任及发生的费用。

九、甲方工作

1、施工场地具备开工条件和完成时间的要求

(1)、开工条件：_________________;

(2)、完成时间：________年___月___日。

2、水、电、电讯等施工管线进入施工场地的时间、地点和供给要求

(1)、时间：____________

(2)、地点：____________

(3)、供给要求：____________

3、施工场地内主要交通干道及其与公共道路的开通时间和起止地点：_______年___月___日____时_____分~_______年___月___日____时_____分

4、会审图纸和设计交底的时间：_________

十、乙方工作

1、施工防护工作的要求：_________

2、成品保护的要求：_________

3、施工场地周围建筑物和地下管线的保护要求：_________

4、施工场地整体卫生的要求：_________

十一、争议解决

本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;协商或调解不成的，按以下第_________种方式解决：

1、提交_________仲裁委员会仲裁;

2、依法向_________人民法院起诉。

十二、违约责任

1、甲方的违约责任：

(1)、因甲方变更方案，提供的.资料不准确，或者未按照期限提供必需的勘察、设计工作条件而造成勘察、设计的返工、停工或者修改设计，甲方应当按照勘察人、设计人实际消耗的工作量增付费用。

(2)、工程未经验收，甲方提前使用或擅自动用，由此而发生的质量或其他问题，由甲方承当责任。

(3)、因甲方的原因致使工程中途停建、缓建的，甲方应当采取措施弥补或者减少损失，赔偿乙方因此造成的停工、窝工、倒运、机械设备调迁、材料和构件积压等损失和实际费用。

(4)、乙方验收通知书送达_________日后不进行验收的，按规定偿付逾期违约金。

(5)、不按合同规定拨付工程款，按银行有关逾期付款方法的规定延付金额每日万分之_________偿付乙方赔偿金。

2、乙方的违约责任：

(1)、因乙方的原因致使建设工程在合理使用期限内造成人身和财产损害的，乙方应当承当损害赔偿责任。

(2)、因施工人的原因致使建设工程质量不符合约定的，甲方有权要求施工人在合理期限内无偿修理或者返工、改建。

经过修理或者返工、改建后，造成逾期交付的，施工人应当承当违约责任。

十三、合同解除

1、甲方乙方协商一致，可以解除合同。

2、停止施工超过_________天，甲方仍不支付工程款，乙方有权解除合同。

3、乙方将其承包的全部工程转包给他人或者肢解以后以分包的名义分别转包给他人，甲方有权解除合同。

4、有以下情形之一的，甲方乙方可以解除合同：

(1)、因不可抗力致使合同无法履行。

(2)、因一方违约(包括因甲方原因造成工程停建或缓建)致使合同无法履行。

5、一方依据2、3、4款约定要求解除合同的，应以书面形式向对方发出解除合同的通知，并在发出通知前________天告知对方，通知到达对方时合同解除。

对解除合同有争议的，按本合同十一条关于争议的约定处理。

6、合同解除后，乙方应妥善做好已完工程和已购材料、设备的保护和移交工作，按甲方要求将自有机械设备和人员撤出施工场地。

甲方应为乙方撤出提供必要条件，支付以上所发生的费用，并按合同约定支付已完工程价款。

已经订货的材料、设备由订货方负责退货或解除订货合同，不能退还的货款和因退货、解除订货合同发生的费用，由甲方承当，因未及时退货造成的损失由责任方承当。

除此之外，有过错的一方应当赔偿因合同解除给对方造成的损失。

7、合同解除后，不影响双方在合同中约定的结算和清理条款的效力。

十四、合同生效与终止

1、双方在协议书中约定合同生效方式。

2、甲方乙方履行合同全部义务，竣工结算价款支付完毕，乙方向甲方交付竣工工程后，本合同即告终止。

3、合同的权利义务终止后，甲方乙方应当遵循老实信用原那么，履行通知、协助、保密等义务。

十五、

1、本合同正本________份，具有同等效力，由甲方乙方分别保存________份。

2、本合同条款如对特别情况尚有未尽事宜，双方协商解决。

甲方：_________________

乙方：_________________

签订日期：_________________

建筑施工项目承包合同精选篇5

甲方：_________________

乙方：_________________

由于工程施工需要，甲方把以下工程承包给乙方进行施工。依据《中华人民共和国经济合法》暨《中华人民共和国建筑法》以及建筑施工管理条例、施工规范，经过甲乙双方充分协商，达成以下条款，双方必须严格遵守。

一、工程地点及名称

1、工程地点：_________________

2、工程名称：_________________

二、承包内容价款以及工期

1、承包内容污水站全部土建工程

2、工程造价一次性包死。

3、工程工期，自开工内完成承包全部承包内容。

三、付款及质量

1、污水地底板验收合格后付_________________%，主体验收合格后付至_________________%，发包方进行竣工验收合格后付至_________________%，其余工程款待工程保修期满一次性付清。

2、工程质量：合格

四、甲方责任

帮助乙方解决水源电源，协助乙方解决施工现场出现的问题，给乙方提供施工图纸并交底。

五、乙方责任

严格按照施工图及相关规范进行施工，必须遵守安全文明施工相关规定，承担因为安全和质量造成的责任和费用。

六、保修期及质保金。

1、保修期

发包方竣工验收后日历天共计_________________个月。

2、质保金

承包总价的_________________%为保修金，保修期满后付清全部承包价款。

3、合同生效日期

合同生效日期双方签字后立即生效，保修期满质保金付清自行失效。

甲方：_________________

乙方：_________________

身份证号：_________________

身份证号：_________________

日期：_________________

日期：_________________